日比谷内幸町クリニック
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最先端の免疫細胞療法によるがん治療

お電話でのお問合せ・資料請求は0120-982-809
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有料初診相談

当クリニックでは完全予約制をとっております。有料の初診相談をご希望の方はこちらのページよりお申込みください。 また、フリーダイヤル(0120-982-809) からでも受付しております。
基本的には患者さんご本人、もしくはご家族の方にご来院いただいております。

患者様の状況を正確に把握し、より詳しくお答えするためには、下記のものがあると非常に役に立ちます。可能な限りご用意の上、ご予約ください。

  1. 画像写真(CT・MRI・レントゲンフィルム)
  2. 一般採血結果(血液検査データ、腫瘍マーカー検査)
  3. 紹介状(診療情報提供書)
  4. 薬のリスト

セカンドオピニオンという言葉が定着してきた今、主治医の先生にお話頂ければ問題なくデータをお借りできるかと思います。
検査データのご準備が難しい方は、当クリニックまでご相談下さい。

1.来院される方の情報を入力してください

お名前1 (必須)

患者様とのご関係1 (必須)

お名前2

患者様とのご関係2

お名前3

患者様とのご関係3

メールアドレス (必須)

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FAX番号

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2.患者様についてお聞きします

患者様のお名前 (必須)

患者様のふりがな (必須)

患者様の性別 (必須)

患者様の生年月日・年齢 (必須)
 

現在の状態 (必須)

患者様本人に告知はされていますか? (必須)

病名(原発、転移)、これまでの治療経過(手術、化学療法、放射線療法を何時行ったのか等)・治療予定・ご状態を可能な限りご記入下さい。 (必須)

現在、治療を受けている病院がある場合はご記入ください

病院名

所在地(都道府県)

主治医名

3.有料初診相談の参加希望日時、質問等をお書きください

ご希望の診察日時を入力してください
※ご指定がない場合、最短の日時でご案内致します。
※ご指定になられた場合でも、ご希望に添えないことがあります。予めご了承ください

クリニックからのご希望の連絡方法
 

その他のご質問はこちらにご記入下さい